控制冠心病的死亡率，一直是心血管病学的难题。近年来，我国居民高盐高脂低纤维饮食、少运动的生活方式，以及高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等人数持续增长，使冠心病患病率呈上升趋势，而且发病呈年轻化。在没有任何干预的情况下，一般来说，冠心病是一个渐进发展过程，是与年龄相关的一种心身疾病。因此，冠心病的治疗不仅仅是发病后的积极血管重建术，更应注重全程化管理，重视心脏康复治疗理念的建立和持续开展。

　　心脏康复

　　心脏康复在国际上已有50多年的发展历史，经历了否定、质疑、不得不接受和普遍认可的过程，现已成为一个蓬勃发展的学科。实践表明，心脏康复对患者有重要意义。分析显示，包含运动为基础的心脏康复可使冠心病患者因病死率下降8%～37%，心原性病死率下降7%～38%，猝死率降低37%。同时，心脏康复可改善患者的心理状态，帮助患者回归社会，提高其生活质量。此外，心脏康复可减少反复住院，减少不必要的冠状动脉造影，减少并非必须的经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术，有效地控制了医疗费用。

　　然而，我国心脏康复工作目前开展的并不完善。

　　首先，心脏康复意义未被广泛认知。在我国的康复医疗中，过去主要针对运动系统和神经系统的功能恢复，以肢体活动为主要目标。虽然心脏康复的概念引入我国已有30年历史，但很少有医院设立专门的心脏康复科，多数医院和临床医生对心脏康复的认知不够，忽略了心脏"五大处方"的临床意义。近几年，在马红军教授积极推动下，心脏康复逐渐被国内心血管界同仁关注与重视，已有一些医院做出了示范，设立了心脏康复中心，并开展规范的心脏康复诊疗，但全国总体形势仍不乐观。一方面，心脏康复时间较短，不能覆盖疾病的全程。急性心肌梗死患者的经典心脏康复包括3期，即院内康复期(Ⅰ期)、院外早期康复(Ⅱ期)和院外长期康复(Ⅲ期)。受传统观念影响，Ⅰ期康复开展不及时，原因是担心患者过早活动会带来风险。另一方面，心脏康复开展内容不够全面。心脏康复的"五大处方"包括药物处方、营养处方、心理处方(包括睡眠管理)、戒烟处方和运动处方。国内外冠心病治疗指南均强调，使用有充分循证证据的药物是冠心病二级预防的重要措施;医学营养治疗可以减少胆固醇的摄入、吸收以及其他危险因素的发生，简单、经济、高效，无不良作用;心理干预可缓解患者因对疾病治疗中的问题诸如支架作用等心存疑虑，而产生的焦虑和抑郁;戒烟可以减少心血管疾病的发生率和死亡率，其长期获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药物;运动干预可增加心脏侧支循环、增加胰岛素敏感性等。患者从"五大处方"中均可明确获益，但目前许多医院的心脏康复仅开出运动处方或将大部分资源投入到运动康复的硬件建设中，却忽视其他4个处方的重要作用。

　　其次，我国心脏康复实践还处于起步阶段，与国际先进水平还有较大差距。在发达国家，冠心病死亡率的大幅下降得益于心脏康复与二级预防，康复与二级预防已经成为决定医疗质量、医疗安全、患者生存质量和有效控制医疗费用的重要环节。在我国，康复团队的概念很容易被忽视，通常情况下，仅由心内科医生、护士和物理治疗师组成简单的队伍，一人承担多个角色，为患者提供多方面指导，工作量较大，难免出现指导意见不够专业的情况。目前国内针对心脏康复的每个具体处方都制定了专家共识，但现在很多医生在执行心脏康复时，不能遵循指南，出现临床实践与指南分离的局面。

　　由此可见，开展专业心脏康复势在必行。越来越多的证据显示，心脏康复可使患者全面获益，在全国范围内开展专业的心脏康复成为冠心病治疗的主要趋势。今后心脏康复的主要目标是提高质量与扩大规模。

　　在质量方面，要确保"五大处方"的落实。药物方面，目前有充分循证证据的药物包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和他汀类药物，患者若无禁忌证，应尽早使用。而且，对于有应用β受体阻滞剂、ACEI或ARB强适应证的患者，还要注意剂量的滴定，达到个人能耐受的靶剂量，体现个体化原则，使药物发挥较大脏器保护疗效，从而保护心功能，减少心脏扩大和终末期心力衰竭的发生。营养方面，应鼓励患者多食用富含多不饱和脂肪酸、植物甾醇和膳食纤维等食物，并由专门的营养师对患者进行营养评估，视情况开出营养处方。心理方面，要让患者对病情和治疗有正确认识，并由心理治疗师进行专业的心理疏导。戒烟方面，应重视对患者进行戒烟教育，定期随访，若患者对烟草过分依赖，可使用伐尼克兰、尼古丁替代治疗的相关制剂、安非他酮等药物。运动方面，是在使用心肺功能监测仪的情况下，合理安排有氧运动与抗阻训练，为患者开出个性化处方。要保证心脏康复的3个阶段按序充分实施，尽早在院内开展Ⅰ期康复，为后期康复起到指导作用;充分利用信息技术，建立随访平台，方便了解Ⅱ、Ⅲ期康复开展情况及对患者监督指导，提高依从性。另外，要重视相关人才的培养，建设多学科的专业团队，引进和运用先进设备，结合现有循证证据，为患者做出适当的决策。

　　在规模方面，通过改变观念，加强宣传，由民间推广，发展到政府制定政策和建立机制，使得更多的医院有条件开展心脏康复工作。在普及以医院为基地的心脏康复的同时，也应该重视基层医疗机构的作用。根据国家卫生和计划生育委员会的统计，截至2015年5月底，全国医疗卫生机构数已达98.7万个，其中医院2.6万个，基层医疗卫生机构92.2万个，专业公共卫生机构3.5万个，其他机构0.3万个。基层医疗机构数量多，可及性较强，就诊压力较小，费用较低，但其也具有人才、设备缺乏等劣势。因此，探索出一条由医院和基层医疗机构共同参与的心脏康复道路，将二者的优势互补，是今后需要多部门思考和协同解决的问题。

　　在向国外学习先进的康复理念和方法的同时，要看到中医药在心脏康复中的巨大潜力。中医的整体观念、养生观念、治未病理念等与心脏康复理念非常相似，有许多药物和养生运动流传至今，其中的价值有待进一步发掘。此外，民营资本投入康复和老年医养事业、医生多点执业、互联网健康和医疗3股活水将大力推动我国心血管疾病的预防与康复体系建设。

　　心脏康复是一个多赢的体系，除为患者的健康带来诸多收益外，对医院和国家而言，可以实现医疗资本的合理利用，提高社会满意度，促进医患和谐，其开展不仅是医疗手段的进步，更是以疾病为中心的传统医疗模式向以患者为中心的生物-心理-社会医疗模式转变的体现。在今后的心脏病治疗中，医学理念的更新会将心脏康复的地位从辅助治疗手段提升到整个治疗过程中不可或缺的一部分，使得心脏得到全程呵护。