姓名：曹先生 性别：男 年龄：69

　　病史摘要：患者起床上厕所自觉头晕，跌倒在地，扶起后左侧上下肢乏力，伴有口齿含糊。于4月17日行“右侧额颞顶去骨板减压+左侧脑室外引流手术”。为求进一步康复治疗而来我院，门诊以“脑梗塞”收住入院。入院时患者神志清，精神状态尚可，饮食及睡眠尚可，二便正常。患者有高血压病史5年余，控制尚可;患有糖尿病1年余，控制尚可。

　　初期评估主要障碍

　　1.brunnstrom分期：上肢I期，下肢I期，手I期

　　2.肌力：0级

　　3.改良Ashworth痉挛评估：0级

　　4.关节活动度：患侧上下肢被动活动正常

　　5.Holden步态分级：0级，不能步行

　　6.ADL评分：0分，完全依赖

　　7.并发症：肩关节半脱位

　　8.压疮分级：无压疮

　　9.感觉功能评定：触觉、痛觉、温度觉减退;复合感觉 正常

　　10.坐位平衡：0级

　　11.站立平衡：0级

　　目前主要障碍

　　1.brunnstrom分期：上肢II期，下肢III期，手II期

　　2.肌力：患侧伸髋肌群4级、屈髋肌群2级;髋内收肌群3级;屈膝肌群2级、伸膝肌群4级

　　3.改良Ashworth痉挛评估：小腿三头肌1级;屈指肌群1级;腕背伸肌1级;前臂旋前肌群1级;肩外展、前屈肌群1级

　　4.关节活动度：患侧上下肢被动活动正常，主动活动时：髋屈50°、伸10°;膝屈10°、伸60°

　　5.Holden步态分级：0级，不能步行

　　6.ADL评分：30分，重度残疾日常生活明显依赖

　　7.并发症：肩手综合征I期

　　8.压疮分级：无压疮

　　9.感觉功能评定：触觉、痛觉、温度觉减退;复合感觉 正常

　　10.坐位平衡：3级

　　11.站立平衡：2级

　　康复措施

　　1.Bobath举手训练; 2.双桥运动; 3.股四头肌、腹肌等肌肉肌力训练; 4.从坐位到站立位训练; 5.核心力量训练; 6.患侧上肢侧支撑训练; 7.气压治疗; 8.蜡疗; 9.针灸; 10.中频电刺激.

　　康复目标

　　近期康复目标：站立平衡3级; 远期康复目标：回归家庭。

　　注意事项

　　患者有膝关节炎，训练循序渐进，力度强度适中。

　　理疗

　　治疗项目：中频15处方，功能性电刺激。

　　治疗部位：冈上肌、三角肌、腕背伸肌、股四头肌、胫前肌。

　　治疗作用：刺激肌肉，使肌肉发达。

　　针灸

　　治疗原则：调神通络，行气活血。

　　治疗取穴：百会、神庭、头维、地仓、颊车、承浆、肩前、肩髎、手五里、曲池、手三里、内关、后溪、合谷、血海、犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、上巨墟、绝骨、三阴交、太溪、太冲酌情配伍。