初评

　　【患者】：唐女士，女、44岁

　　【病史摘要】患者在工作中不慎从楼梯滚落，当即腰痛伴双下肢活动不利，无意识丧失。立即被送院救治。查X线示：胸12椎体骨折，胸11，12脱位。头胸腹部CT示：T12骨折，头胸腹部未见明显异常。入院后予以完善常规及术前准备，于5月7日在全麻下行后路骨折切开复位+椎弓根固定术+椎管减压术，手术顺利，术后予以抗感染等对症治疗，复查摄片提示内固定在位，骨折复位良好。患者病情稳定后出院，现为求进一步康复治疗而来我院。

　　一、目前主要障碍

　　脊柱脊髓功能评价：根据ASIA标准评价为B级，不完全性脊髓损伤; 运动评分51分，感觉评分178分; 肌张力采用改良的Ashworth分级为0级无肌张力的增高;l长坐位及端坐位平衡均为0级; 步行能力采用Hoffer分级为0级; ROM评定：双下肢主动关节活动度均为0度，被动关节活动度正常; 日常生活能力采用Barthel指数评定量表，总分20分，完全依赖; 助行器与矫形器的评定：需佩戴双下肢长腿肢具完成步行; 暂无并发症

　　二、康复目标

　　近期目标：长坐位平衡1级; 远期目标：家庭性步行

　　三、康复措施

　　1.良肢位摆放; 2.残存肌力扩大训练; 3.下肢关节活动度训练; 4.翻身训练; 5.呼吸训练; 6.坐起训练(床头每天增高10度); 7.空气压力波治疗;8.针灸;9.理疗.

　　四、注意事项

　　•由于患者早期卧床，需预防压疮发生，预防泌尿系统感染。

　　中评：

　　【病史摘要】患者在工作中不慎从楼梯滚落，当即腰痛伴双下肢活动不利，无意识丧失。立即被送院救治。查X线示：胸12椎体骨折，胸11，12脱位。头胸腹部CT示：T12骨折，头胸腹部未见明显异常。入院后予以完善常规及术前准备，在全麻下行后路骨折切开复位+椎弓根固定术+椎管减压术，手术顺利，术后予以抗感染等对症治疗，复查摄片提示内固定在位，骨折复位良好。患者病情稳定后出院，现为求进一步康复治疗而来我院。

　　一、初评摘要

　　ASIA:B级，T11水平不完全性脊髓损伤; 运动评分51分，感觉评分178分;双下肢肌张力低下，处于双下肢软瘫状态;长坐位和端坐位平衡能力均为0级;步行能力采用Hoffer分级为0级，完全不能步行;日常生活能力采用Barthel指数评定量表20分，完全依赖;暂无并发症。

　　二、治疗进展

　　ASIA：B级，不完全性脊髓损伤。损伤平面由原来的T11水平恢复至L1水平

　　运动评分52分，感觉评分194分

　　双下肢内收肌张力2级，跟腱张力2级

　　长坐位平衡4级，端坐位平衡4级

　　日常生活能力采用Barthel指数评定量表由20分提高到55分，中度残疾

　　可完成自主翻身，可一人保护下进行床↔轮椅转移

　　可自行驱动轮椅

　　目前存在问题

　　双上肢及核心肌力仍不足，需进一步加强;坐位平衡能力需进一步加强;床↔轮椅转移还存在一定的安全隐患;双下肢内收肌张力2级，跟腱张力2级;下一阶段目标;增强残存肌力;降低内收肌及跟腱张力由2级→1级;坐位平衡5级;可安全独立完成床↔轮椅转移，轮椅↔马桶转移，可自己穿脱裤子，袜子，鞋子;康复措施;残存肌力增强训练;双下肢ROM训练;诱发双下肢主动运动;牵张训练;翻身，坐起，转移等日常生活能力训练;针灸·理疗;气压治疗;站床

　　注意事项

　　预防转移过程中摔倒;预防压疮;预防泌尿系统感染;预防肌肉拉伤;理疗;治疗项目：痉挛机;治疗部位：A级：胫前肌 B级：小腿三头肌;A级：内收肌 群 B级:外展肌群;治疗作用：降低肌张力;针灸诊疗;治则：行气通痹;处方：血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里、悬钟、三阴交、太溪、申脉、解溪、太冲、涌泉(双侧内外交替针刺治疗)