·脊髓损伤患者何时介入康复?

　　脊髓损伤是一种严重影响人类社会发展的致残性疾病。脊髓损伤的发病率在不同国家地区存在差异，北京地区脊髓损伤发病率每年为6.8/100万，平均年龄是29.7岁，男女比例为3.5：1，致残率高达73.6%，脊髓损伤致残率占整个残疾患者的33%。脊髓损伤是高发生率、高致残率、高耗费、低死亡率的疾病，康复的意义就显得尤为重要。

　　脊髓损伤后开始康复治疗的时机越早越好。早期的康复能够显著的降低致残率。一般骨折固定术后或者脊柱外伤后7-10天，非外伤性脊髓损伤(脊髓炎等)病情稳定(一般在10天左右),就可以进入康复医学科进行治疗。至于床边的早期治疗应该更早进行。早期治疗可以有效地避免合并症，例如压疮、肺炎、泌尿系统感染等。对于脊髓损伤的患者康复介入的时间越早，所需的住院时间越短，经费开支越少，功能恢复越多，相应的并发症发生则越少。

　　·卧床期体位摆放的注意事项

　　脊髓损伤后2-4周之内，又称卧床期。脊柱和病情不稳定需要患者卧床和必要的制动。患者家属需学会且熟练卧床期的体位摆放，不仅对早期预防并发症有重要的意义，也为中后期康复打下良好的基础。

　　图1仰卧位良肢位

　　患者双手置于身体两侧枕头上，肩内收、中立位或前伸，肩下枕防止肩后缩，肘关节伸展，腕关节背曲，拇指对掌，手指轻度屈曲，手的位置高于肩部。两腿之间放一枕头，保持髋关节伸展并轻度外展，膝关节伸展，踝关节背曲，足跟放一垫圈。

　　图2-侧卧位良肢位

　　双肩均向前伸，呈屈曲位，一侧肩胛骨着床。肘关节屈曲，前臂旋后，上方的前臂放在前方的枕头上。腕关节自然伸展，手指自然屈曲。躯干后放一枕头给予支持。位于下方的髋、膝关节伸展，上方髋、膝关节屈曲放在枕头上。踝关节自然背曲，上方踝关节下垫一枕头防止踝关节跖曲内翻。

　　良肢位的摆放在卧床期显得尤为重要，家属要两个小时翻身一次。正确的良肢位摆放要由专业的康复治疗技术人员指导完成，家属坚持执行方可达到其效果。

　　·脊髓损伤患者的康复治疗误区

　　一、康复治疗应在临床治疗结束之后?

　　很多家属会关心脊柱的恢复情况，从而忽视早期的康复治疗。临床实践研究提示早期接受系统的、规范康复治疗的脊髓损伤患者，可以促进神经功能恢复以及功能代偿。脊髓损伤的康复治疗应在从受伤现场急救就开始进行，在脊柱稳定性重建术后需要及时地进行系统、规范的康复治疗，并将康复理念贯穿整个临床治疗过程中。由此可见康复治疗时脊髓损伤综合治疗策略的重要组成成分。

　　二、脊柱稳定性评价

　　临床康复治疗中，普遍重视通过训练来提高功能的目的，往往忽略不专业的康复治疗带来的一些不良后果。脊髓损伤后虽经过手术固定或外固定制动，但因脊柱稳定术时间尚短，要先评估脊柱的稳定情况后再制定康复方案，定期观察骨折复位情况。所有的康复治疗都应防止可能因损伤部位的移动而产生脊髓的再次损伤。体位转换时，需要2-3人共同保持患者轴向翻动，即头、躯干、下肢沿着轴线同时翻动，不能在翻身时造成头部和躯干旋转。

　　三、脊髓损伤患者骨质疏松是否继续站立行走等负重训练?

　　由站立或行走所产生的应力是否影响脊髓损伤后的骨密度，尚未的出一致的结论。Goemaere对病程超过一年的截瘫患者进行研究，发现经常行站立训练的患者，其股骨干骨密度比不经常行走站立训练的患者保持的好。有人对受伤时间3.8年的患者进行站立训练，没有发现对骨密度有影响。这就表明早期的站立行走等负责训练能够阻止骨丢失，但康复治疗介入晚的，难以起效。

　　四、损伤平面以下肢体感觉的变化提示脊髓损伤患者损伤平面的改变

　　临床有研究表明积极的介入康复训练以及临床药物治疗有可能改善脊髓的损伤情况，很多患者会误认为自己肢体的一些感觉改变是脊髓情况的变化，实际上是完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。

　　五、脊髓损伤在治疗康复过程中可能的误区是什么

　　1、康复治疗注重运动功能，忽略小便的功能

　　脊髓损伤造成患者肢体的瘫痪和感觉的丧失，以及大小便的不正常。但是，患者及一些医疗人员只注意运动的问题，常常忽略二便的处理，尤其是有些患者的小便功能貌似正常，实际尿并不能排干净，残余尿很多，从而导致尿路感染、结石，甚至尿液返流至肾脏引起肾积水，肾功能下降、肾衰而死亡。

　　2、手术做完等着自然恢复，忽略康复治疗

　　这样做的结果是容易产生关节变形、肌肉萎缩等合并症，即使将来神经功能恢复，也失去了作用。

　　专家提醒截瘫患者，手术后应早期到康复科进行康复治疗，并应到技术先进的康复中心咨询、检查，早日保护自己的肾脏，减少泌尿系并发症，避免小问题酿成大问题而追悔莫及。

　　·困扰脊髓损伤患者的大小便问题

　　大小便功能障碍是脊髓损伤主要的并发症之一，早期主要表现为排尿障碍以及手术后制动卧床引起的便秘。

　　脊髓损伤后神经源性膀胱：不同的疾病和外伤损害到控制下尿路(LUT)功能的神经系统，可能导致神经源性膀胱。脊髓损伤患者的留置导尿要尽早结束，改为清洁性导尿的方式。间歇性导尿术：一般情况下，每日4-6h导尿，清洁的双手使用一次性的导尿管，要反复移动，导出尿液，要辅以体位变化和压迫下腹。膀胱控制训练：定时饮水，限制入量，每小时饮水一次，每次不超过125ml，不要一次大量饮水。有些患者一旦尿路受阻，会使膀胱短时间内扩张，是有损害的。定时排尿训练，增加腹压训练，尽可能站立位排尿，少用卧位排尿。排尿时可以腹部加压，牵拉阴毛。在耻骨联合上进行有节奏的拍打或者电刺激。通过训练建立排尿反射。

　　治疗：辅助膀胱排空：腹压排尿、版机点排尿、Crede压迫法排尿。‚行为调节、盆底肌训练、盆底肌电刺激、生物反馈ƒ药物治疗：尚无药物能够根治NLUTD。大多数药物只能解决部分问题或作为其他方法的辅助措施。

　　神经源性直肠：脊髓损伤早期，因脊髓休克期，直肠松弛，结肠蠕动也少。与排便有关的神经损伤后，由于排便低级中枢与高级中枢的联系中断，缺乏胃结肠反射，肠蠕动减慢，肠内容物水分吸收过多，导致排便障碍，称神经源性大肠功能障碍。

　　康复治疗急性期及脊髓休克期处理：临床药物及肠内营养支持为主。

　　肠道的康复训练原则:

　　（1）每天同一时间实施肠道计划;

　　（2）高纤维素饮食;

　　（3）排便时采取坐位以及鼓励患者参与大便管理等。

　　·脊髓损伤的康复效果如何?

　　脊髓损伤康复的效果在医学上称之为“康复目标”。这个目标可因不同损伤平面所造成的残疾程度不同而有所不同。

　　粗略地分，颈损伤所造成的四肢瘫康复效果比胸腰段损伤所造成的效果要差。

　　一般情况下，颈4损伤的病人，基本生活要靠别人辅助，但可依靠自助具吃饭，可以靠头部控制长靠背电动轮椅。

　　颈5损伤的病人，桌上的动作可自理，其它仍需别人辅助，可使用长靠背手动轮椅。

　　颈6损伤的病人，日常生活动作可大部分自行完成，可水平移动，可推动手动轮椅。

　　颈7损伤的病人，日常生活动作可自理，可翻身起坐，可支撑起身体做转移动作。使用手动轮椅自如。

　　颈8、胸1损伤的病人，可使用长下肢支具及双拐小范围步行。

　　胸1、胸2损伤的病人完全不需要别人辅助，其它情况比胸1更好，与胸11情况基本相似。

　　胸12损伤的病人躯干平衡好，用长支具、双拐可步行、上下楼梯。

　　腰1损伤的病人基本同胸12，但骨盆可上提。

　　腰2损伤的病人可用支具完成实用性步行。

　　腰4、骶1损伤的病人可用短下肢支具步行。

　　至于训练多长时间才可达到上述目标，如果在康复专科医院，颈部损伤约需要8～12个月，胸腰段约需4～6个月。当然达到上述目标，也可在医生指导下在社区或家中完成，时间也相对长一些。一般情况下，年轻者体力好的训练时间相对短，年老体弱病人训练时间相对较长。

　　·如何改善高位截瘫病人的双上肢功能?

　　对于高位截瘫的病人来说，上肢功能的恢复情况意味着以后参与日常生活的能力及生活的质量。因此，对于高位截瘫的病人来说，恢复其上肢功能是极其重要的。那如何改善高位截瘫病人的上肢功能呢?对于高位截瘫的病人可从损伤的早期和恢复期进行训练。

　　脊髓损伤早期的上肢功能训练可从以下两个方面进行：积极预防和干预失用综合症和并发症的发生发展;对残存肌力和损伤平面上的肢体进行肌力和肌耐力的训练。具体训练方式如下：

　　1、保持正确的肢体摆放:仰卧位，侧卧位对预防压疮、肢体挛缩及痉挛的发生都是非常重要的。

　　2、关节活动度训练：关节活动度训练可在入院当天开始进行;被动关节活动训练每日应进行两次，每个肢体从近端到远端关节的活动在10分钟左右;对损伤平面以下的肢体避免过度过猛的运动，以防过度牵张造成关节周围软组织损伤。

　　3、残留肌肌力的加强训练：在保持记住稳定的原则基础上，所有能主动运动的肌肉均强化训练，防止发生肌力萎缩和肌力下降，也为后期的代偿动作进行做好准备。根据损伤平面的不同，一般主要针对三角肌、肱二头肌、肱三头肌、背阔肌等肌群进行训练;根据MMET肌力分级，可进行以下肌力的训练方法：

　　0-1级的肌力训练：可采取神经肌肉点刺激和助力运动的训练方法。

　　2级肌力训练方法：可在负重体位下进行助力运动;在不负重体位下进行主动训练。

　　3级肌力训练：可在负重体位下进行主动训练，在不负重体位下进行抗阻训练。

　　4-5级肌力训练：可在任何体位下进行抗阻训练和渐进性抗阻训练。

　　高位脊髓损伤恢复期的上肢功能改善主要从以下两个方面进行：增强上肢肌力，增加关节活动度，控制痉挛和挛缩;让上肢参与到日常生活中去。具体训练方式如下：

　　1、关节活动度训练：主动和被动的进行关节活动度训练，训练内容参考早期关节活动度训练内容。

　　2、残留肌肌力训练：肌力训练方法参考早期肌力训练方法的原则。

　　3、关节挛缩和肌肉痉挛的训练：关节活动度、关节松动术的训练、矫形器的使用;发现并去除痉挛的恶化因素、抗痉挛体位的摆放、站立训练、冷疗、水疗和交替电刺激，药物治疗。

　　4、日常生活能力的训练：翻身、坐起、转移、洗脸、刷牙、梳头、穿衣、洗澡、上厕所、吃饭、驱动轮椅训练等等一些上肢功能训练。

　　·脊髓损伤患者常见的并发症及预防措施

　　脊髓损伤后截瘫及四肢瘫病人，一般不直接危及患者生命，但其并发症则是导致截瘫病人死亡的主要原因。我国截瘫病人多死于肺部感染、泌尿系感染、肾功能衰竭及压疮。所以，对并发症的预防和治疗，是一个值得高度重视的问题。

　　1、肺部感染：肺部感染为颈髓损伤的严重并发症，是导致病人早期死亡的主要原因。临床表现为呼吸困难、肺部感染、肺不张等。应尽早应用有效抗生素及化痰药物治疗，加强护理，必要时行气管切开。

　　2、泌尿系感染及结石：骶髓2-4为排尿的脊髓反射中枢，圆锥以上脊髓损伤的截瘫患者，由于尿道外括约肌失去高级神经支配，不能自主放松，因而出现尿潴留。阴部神经中枢受损，尿道外括约肌放松，出现尿失禁。患者因尿潴留而需要长期放置导尿管，容易发生泌尿道感染和结石。防治方法包括：伤后2-3周开始将导尿管加闭，定期开放放尿，使膀胱充盈，避免膀胱肌挛缩;需长期留置导尿管而又无法控制泌尿道感染者，可做膀胱造瘘术。一旦发生膀胱感染，则应留置导尿，定时冲洗膀胱，应用抗生素并碱化尿液。待脊髓损伤4-6个月损伤平面稳定后，应尽早行人工体神经内脏神经反射弧手术治疗，从根本上解决排尿功能障碍。

　　3、神经源性膀胱：神经源性膀胱是指中枢神经和周围神经疾患引起的排尿功能障碍。正常排尿有赖于膀胱逼尿肌和括约肌的松弛，两者相互协调。神经源性膀胱的临床表现为排尿功能紊乱，包括：①运动障碍暨反射性尿失禁、急迫性尿失禁、压力性尿失禁;②感觉障碍暨尿频、尿急、膀胱充盈感，排尿后有不同程度缓解。治疗可采用膀胱训练、膀胱引流等。人工体神经内脏神经反射弧手术可解决由神经源性膀胱引起的排尿功能障碍。

　　4、大便功能障碍：脊髓损伤后大便功能障碍是脊髓损伤后常见的并发症，主要表现为顽固性便秘，大便失禁及腹胀。我们可以采取饮食治疗，要定时、定质、定量多食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。可促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪块的机会减少，并可顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便。再有灌肠以促进胃肠蠕动而排便。在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。但是，这些方法无法从根本上解决大小便问题。人工体神经内脏神经反射弧手术可使大部分患者大便功能恢复正常。

　　5、压疮：压疮也称压力性溃疡，压疮是皮肤和肌肉下层组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局部性损伤，常发生在骨突部位。

　　6、深静脉血栓及肺栓塞：导致深静脉血栓的原因有：静脉壁的损伤、静脉血流滞缓、血液高凝状态是深静脉血栓的三大病理基础，而对于脊髓损伤的病人来说造成深静脉血栓较主要的因素是静脉内血流滞缓，因为对于脊髓损伤病人长期卧床，且肌肉瘫痪，因此肌肉对血流的一个泵的作用减弱或消失，因此导致静脉内血流缓滞。针对这种病因我们可采取以下预防措施：

　　(1)气压疗法:通过一个气压治疗仪间歇性的从下往上对四肢进行充气，模拟肌肉的收缩与放松起到一个泵的作用，从而促进了血液循环。

　　(2)弹力袜的穿戴：通过弹力袜的压力对血液循环起一个促进作用。

　　(3)关节活动度训练:一些主动、被动的关节活动度训练也能促进血液循环预防静脉血栓。

　　(4)电动起床的站立训练：脊髓损伤早期电动起立床的使用能促进心肺功能，促进血液循环，从而预防深静脉血栓。

　　抗凝药物的使用：抗凝药物的使用能预防血液凝聚，对于长期卧床和血液呈高凝状态的患者可考虑使用，从而预防深静脉血栓的形成。

　　7、体温失调：截瘫病人交感神经受损，皮肤排汗功能及体温调节功能丧失，常出现高热，可达39-40°C以上。预防办法是调节室温，对体温过高者可采用物理降温。

　　8、异位骨化：脊髓损伤后发生的异位骨化属于神经源性，好发于髋关节前方，继以膝、肩、肘和脊柱。开始表现为软组织炎症反应，肢体肿胀，局部发热，几天后在肿胀区摸到坚实的肿块，关键被动活动逐渐减少，血碱性磷酸酶升高。1—2周时X线片常无表现，以后肿块越来越硬，X线片显出骨化块。异位骨化的形成原因可能为：痉挛性截瘫患者被动活动下肢时，撕伤软组织所致炎性反应引起水肿及细胞化生，形成不成熟结缔组织、软骨及骨。异位骨化离关节尚有一定距离，故关节囊及关节隙不被累及。

　　·脊髓损伤护理方法：

　　1、基础护理：大多数脊柱脊髓损伤病人是四肢瘫或截瘫，长期卧床易发生三大并发症。因此做好基础护理，预防三大并发症是早期恢复训练的基础。

　　2、早期干预：恢复应在患者入院后尽早介入，以预防并发症。预防关节挛缩和褥疮的发生非常重要，让患者进行一些主动活动以防止废用性萎缩，同时给患者一种参与训练的感觉，而不是简单的被动接受治疗，应早期对患者及家属进行教育，积极配合恢复训练。

　　3、心理护理：应针对情况主动关心体贴病人，了解病人的心理情况，鼓励病人树立战胜疾病的信心，向病人讲述脊柱脊髓损伤病人肢体功能锻炼的基本知识及简单的操作方法，告诉病人只要坚持锻炼与治疗是会取得不同程度的功能恢复，告诉病人保持正常饮食会增加机体抵抗力，预防并发症发生。

　　4、防止关节挛缩：躯干和肢体的正确体位，有助于预防关节挛缩和褥疮。肩关节应处于外展位，以减少后期发生挛缩和疼痛;腕关节通常用夹板固定于功能位;手指应处于微屈位，每日进行髋膝关节被动伸屈外展内外旋活动，每次30min。给病人双足穿踝足矫形器使踝关节处于背屈90º，防止踝关节跟腱跖曲挛缩。

　　5、日常生活活动的训练：具有不同程度躯干和上肢障碍的四肢瘫患者，训练日常生活活动尤为重要，自理活动如吃饭梳洗上肢穿衣，病人在床上进行移动，并逐渐过渡到从床上移动到轮椅上，大多数截瘫病人可独立完成。