1.颅脑损伤伴发的急性精神障碍 颅脑损伤后急性精神障碍包括脑震荡、昏迷、谵妄和遗忘综合征，以意识障碍为主。24h内以谵妄多见，随之多为意识模糊，72h以上者则出现健忘综合征。早期精神障碍持续时间与意识障碍持续时间可能呈正相关。

脑外伤症状

　　(1)脑震荡综合征：脑震荡综合征首先由Strallss和Savitsky(1934)所描述。指大脑遭受暴力作用后脑功能所发生的一过性障碍，出现短暂意识丧失，随即可恢复。恢复清醒后一般对受伤当时情景和受伤前片刻不能回忆。其时可伴有头痛，呕吐，眩晕，易激惹，情绪不稳定，缺乏自信，注意力集中困难和自主神经症状(皮肤苍白，冷汗，血压下降，脉缓且微，呼吸浅慢等)等表现。

　　(2)外伤性昏迷：严重脑震荡以及脑挫裂伤均可发生对刺激的反应完全丧失，进入较为持久的昏迷，昏迷后可出现一段时间的迷睡、不安、意识混浊等表现。接下来有两种转归：即意识完全恢复或转入外伤性谵妄。

　　(3)外伤性谵妄：谵妄一般由昏迷或昏睡演变而来，其内在脑损伤可为震荡或挫裂伤或出血。在大多数病例，谵妄是轻微的，表现为意识模糊，易激惹，梦样状态夸张，不安，定向障碍，困惑，恐惧，害怕等。有的在谵妄时表现的行为反映出病前职业特点。部分则表现抵抗，喧闹，不合作，辱骂;另一些则是好斗的、令人生厌的和攻击性的。如有幻觉，常常为丰富的视幻觉形象。严重的病例可处于混乱性兴奋状态，企图外出。强烈冲动性暴力行为对自己和周围均具有危险性。随着喧闹性谵妄的改善，一些患者仍然保持话多而且赋予持续性刻板言语特点。易激惹阶段之后，患者表现幼稚性兴奋和愉快。有时谵妄被朦胧状态或梦样状态所取代。

　　谵妄持续时间有助于判断脑损伤的严重程度，如超过1个月则意味着有严重的组织破坏病情严重。

　　(4)外伤性遗忘-虚构综合征：脑外伤病人大多有不同程度的意识障碍，因而都会有损伤前后一段经历的遗忘，如顺行的和(或)逆行的遗忘。急性精神障碍中的遗忘，一般持续时间较短。这里主要指脑外伤急性期过去后，仍然长期存在的以记忆障碍为临床特征的器质性障碍。此种障碍是由于颞叶内侧面或间脑中部与记忆有关的区域，如乳头体、海马复合区、穹隆、丘脑背内侧核等部位受损的结果;临床上，因其遗忘常与虚构同时存在，也可称为遗忘-虚构综合征。此综合征较显著的表现是虚构，同时也存在记忆障碍。近记忆、远记忆均有缺损，以近记忆尤为显著。意识清楚，其他认知活动无损害。遗忘与虚构大多同时出现，虚构可以是真实与杜撰事件的混合，也可是一个完整的虚构。并常以此代替遗忘的事实，伴有相应的情感反应。启发性提问可引起相互矛盾的陈述。从外表看患者似乎是警觉的，如仔细检查将发现他们的知觉是扰乱的。许多患者显示宁静和轻度欣快或甚至是滑稽的，然而在提问时往往变得易激惹。外伤性遗忘-虚构综合征持续时间较酒精中毒性病例要短。

　　(5)硬膜下血肿：本症可急起或迟发，故列入急性期介绍。受伤后即出现头痛和嗜睡，但也可在数周或数月后发生，头痛呈波动性，时轻时重。可出现痴呆症状。迟发病例的特征是嗜睡、迟钝、记忆缺损和意识模糊。硬膜下血肿可出现痴呆的全部症状，偶尔呈现伴有运动性兴奋的急性谵妄状态。头痛常很严重，但也具有波动性，时轻时重。患者可以缺乏神经系统体征，仅表现轻度的头痛和波动性的精神紊乱。约有半数患者检出视盘水肿。脑脊液压力有轻度增高，蛋白定量增加，外观呈黄色，但脑脊液压力也可正常或低于正常。

　　2.颅脑损伤伴发的慢性精神障碍 颅脑损伤伴发的慢性精神障碍以记忆障碍、思维障碍、人格障碍为主。出现精神障碍的受损部位依次是颞叶、额叶、顶叶。

　　(1)对颅脑损伤后果建立新的适应需求所产生的症状：面对损伤可表现出灾难性反应。随后可出现职业性谵妄、回避等。病人脑功能缺陷表现为兴奋性减低，注意力涣散，对外界刺激感受性增强。患者对普通事物难以理解和接受，由此产生疑虑和焦虑，解决问题能力受损。颅脑损伤所造成的功能障碍类型无差异，病人对某一刺激一旦产生反应，兴奋易扩散，且持久。

　　(2)脑震荡后综合征：是由脑震荡引起的后遗神经症样精神障碍，有的书中称为脑损伤(脑挫伤)后综合征，但因为轻度颅脑损伤也可发生，故通常被称为脑震荡后综合征。本征是颅脑损伤后常见的并发症，约有55%的颅脑损伤后病人在脑震荡恢复期出现，头痛、疲乏、焦虑、失眠、感觉过敏、注意力集中困难、易激惹、抑郁等症群，其中以头痛、头晕、焦虑、疲乏较多见。而且20%～30%的患者可迁延呈慢性状态。Aubrey Lewis(1942)指出，脑震荡后综合征是一“暧昧的精神病理状态，使医生和律师感到头痛之事”，他对本综合征的疾病分类学位置和发病机制提出质疑。迄今关于这一综合征的本质尚无定论。

　　根据出现的频度次序，患者可有头痛、头晕、疲乏、焦虑、失眠、对声光敏感、集中困难、易激惹、主观感觉不良、心绪抑郁等表现，前四种症状较为多见，但都是主观感受到的，而非观察者能够直接测量。Mittenberg等(1992)对轻度头外伤后1～7年的患者用30项症状清单进行研究，症状包括情感、躯体和记忆等几大类，较常见的症状依次为易激惹、疲乏、集中困难、焦虑、抑郁、头痛和思维吃力等。头痛为搏动性，平卧、体力和脑力劳动、紧张激动、兴奋及用酒后加重，经休息和安静后可得到缓解。头晕并非真正的眩晕，并无主观旋转感，仅仅是头昏和不稳感，且在改变体位和头位时加重。有时伴有眼前发黑、短暂的视力模糊和心神不定。四肢乏力易于疲劳，不能坚持较久的劳动，因此影响工作。情绪焦虑、抑郁，且波动较大。微小的紧张也会使之心绪不良。睡眠障碍可表现为入睡困难、经常早醒、梦多。对声、光敏感，不能耐受强烈的声音和光线，感到无器质性根据的躯体不适。集中注意力困难，记忆减退，易怒，性急，易激惹，好争吵等。有诸多证据表明，脑震荡后综合征患者有明显的神经症素质倾向，心理社会因素在病程迁延上发挥重要作用(Lishmen，1988)。脑震荡后综合征与外伤后遗忘症比较，后者易于治愈。

　　(3)外伤后人格改变：指颅脑外伤后，患者的行为模式和人际关系发生显著而持久的改变，这种人格改变的发生并非仅仅外伤一个原因，外伤前的人格特征和心理因素对其也有影响，是有重要作用的相关因素。人格改变指患者行为的习惯态度与习惯方式的改变，因而对客观事物和人的反应与过去不同。人格改变程度有着很大的差异，或者非常显著或者轻微到只有与他很熟悉的人才能发现。其本人对人格的改变可能觉知也可能未意识到。

　　通常临床表现为：孤僻、固执、以自我为中心，偏执、多疑、多虑、易激惹、易与人争吵和行为不检点;认知缺陷，常有遗忘，注意力集中困难和随意性思维减退而丢三落四，不知外出的目的，不能进行工作与学习;幼稚夸张性言语增多，而难以控制。有时常表现出迟钝、淡漠和嗜睡，对周围事物漠不关心;时有发作性暴怒、冲动与攻击行为，自控力减弱;儿童患者，破坏和反社会行为及对抗性攻击行为比较突出;年龄因素左右人格改变的表现形式;人格改变较轻的并非是器质性损伤的原因，而是损伤后的心理反应所致。这种改变是损伤前人格特征的失控性强化，造成家庭和人际关系的紧张。有的可同时存在认知障碍，常表现为遗忘、注意困难、思维迟缓、不知读何书、不知将要干什么等。其中额叶损伤可显示特殊的人格改变，即不能客观对待问题，缺乏预见性和灵活性，不能预见自我行为的后果及无根据的欣快感，言语增多、幼稚且夸张，独处时表现迟钝、淡漠、思睡。有易激惹人格改变的患者可表现违法乱纪行为，富有攻击性。

　　(4)外伤性痴呆：颅脑损伤较多见，导致严重痴呆少见。脑外伤即可引起单个领域的认知功能缺损，也可引起像痴呆那样广泛的智能减退，但严重的痴呆少见。单一领域的认知功能缺损，大多因局灶性脑损伤所致，如额、颞叶损伤的遗忘、记忆障碍、注意力集中困难和随意思维减退等;优势半球损伤引起言语、理解障碍等;外伤性痴呆则是由程度较重，范围较广泛的脑损伤所致。

　　损伤部位较局限或轻微的，只表现出单一领域内的功能缺陷和相对单一化的症状。如言语、计算能力下降，轻度的智能下降，工作、生活、学习能力下降。

　　损伤广泛或较严重的，则出现多领域的障碍或是多症状的综合。如情感淡漠、表情呆滞、缺乏主动性、思维迟钝、理解判断能力低下或丧失，记忆力明显受损，情绪不稳定等;也有的表现出欣快、自控能力缺失而致行为轻率或不检点;智力下降明显，甚至丧失工作、学习、社交能力。

　　少数病人则出现全面智能缺陷，生活需人照料，缺乏语言表达等，接近严重痴呆程度。

　　(5)外伤性脑病：通常指拳击者外伤性脑病(traumatic encephalopathy of pugilists)，又称“拳击醉态(punch drunk)”。这一综合征出现于拳击者头部多年重复遭受打击所引起，其发病是大脑深部连续和积累的点状出血和坏死灶。主要表现为小脑症状、锥体外系症状和智能减退。病情发展到一定程度(1年后)静止。精神衰退的程度取决于颅脑外伤的范围和程度。病人的精细技巧受到损害，肌肉动作缓慢，平衡不良，轻度混乱，注意力衰退，集中和记忆减低，讲话音重和踌躇，类似醉汉。大多数患者是多言多语和欣快的。之后混乱和记忆缺陷日显严重，智能损害可达到功能残废的程度。病情发展到一定程度，约在1年后静止。精神衰退的程度取决于颅脑损伤的范围和严重程度。

　　(6)外伤性癫痫：多发生于脑膜穿破的脑损伤。由于外伤后遗留的脑膜及脑实质的粘连、瘢痕牵扯及局限性萎缩所引起。闭合性脑外伤伴发的发病率为5%。外伤性癫痫的发生率在较大程度上受伤势和追踪年限的影响。硬脑膜穿破的开放性颅脑损伤癫痫发生率较高可达30%～50%，是20～35岁继发性癫痫病人的较常见的原因之一。脑外伤性癫痫可分为早发和晚发，前者在受伤后1个月内出现，占10%～15%，其中较多在意外后48h发生;晚发者多出现于受伤后2年内，占85%。颞叶病灶可引起精神性发作，患者其时表现梦样状态，阶段性遗忘，似曾相识，突然情绪暴发和幻嗅等。

　　(7)精神分裂症样精神病：精神分裂样障碍推测其病理损害部位在颞叶，可有智能缺陷、神经系统阳性病理征象，常伴脑衰弱和自主神经症状及人格改变，也可出现类似精神分裂症的阴性症状或阳性症状等。Achte(1969)报道3552例脑外伤复员军人，并追踪22～26年，发现精神分裂样精神病占2.6%，而过程性(进展型)精神分裂症为0.84%。

　　(8)偏执性精神病：常在脑外伤后较长时间发病，与颅脑受损程度无关，可发展为外伤性偏执性痴呆。颅脑损伤后偏执性精神病(并非精神分裂症)的发生率为2.1%。由于妄想的影响，是造成颅脑损伤后很多不幸的一个原因。在外伤后痴呆患者中这类情况并不少见，妄想内容多为被害和嫉妒观念。偏执性精神病往往在外伤较长时间后起病，其发生似乎与颅脑损伤的严重程度无关，更难归咎于某一脑局部损伤。有嫉妒妄想者1/4有阳痿表现，提示病前人格不稳定和处境因素在妄想的发生上起作用。智能缺陷基础上发生偏执症状者，称为外伤性偏执痴呆(Lewin，1979)。

　　(9)情感性精神病：显然颅脑损伤可对本症起诱发或促发作用，但尚无证据表明外伤后发生的病例存在器质性基础。

　　(10)幼儿期颅脑损伤所致远期精神障碍：这类远期精神障碍并非颅脑损伤所特有，也见于幼儿期脑部感染、中毒等疾病后，通常外伤残留间脑结构和功能不足，小儿可有智能减退，阳性神经系统体征，但并无明显行为改变。青春期到达，性腺开始剧烈活动，内环境也相应发生较大改变，已有缺陷的间脑部位不能适应和承受体内内稳态的要求而发病。精神障碍往往取周期性病程，起病急剧，患者意识模糊，定向不良，可有听视幻觉和片断妄想，无目的兴奋，持续1～2周缓解，病人表现安静如前，间歇1～2周再发，如此周期往复多次。气脑造影或CT可见脑室扩大，特别是第三脑室。抽取脑脊液可缓解病情，注入空气往往诱发发作。本症是自限性疾病，一旦内环境达到平衡，发作可中止。